Les nouvelles ERC Recommandations 2015-202 présentées par le CFRC

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Recommandations - ERC 2015-2020
Principales modifications concernant
la réanimation des arrêts cardiaques de l'adulte

Télécharger le référentiel : ERC guideline 2015… (en anglais)

Les recommandations de l’European Resuscitation Council (ERC) publiées le jeudi 15 octobre 2015 pour cinq ans (2015-2020) confirment la poursuite de la mise en place d’une organisation collective efficace (chaine de secours), seule capable de permettre la réussite de la prise en charge des arrêts cardiaques survenant hors d’un hôpital.

Les nouvelles procédures scientifiques qui ont été mise en place par l'ERC pendant les cinq dernières années ont permis de remaniées ces recommandations en ce qui concerne :

L'utilisation des médias sociaux et de la technologie mobile pourrait accélérer la mise en œuvre de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) en permettant d’alerter des intervenants, formés à la RCP et volontaires, lorsqu'une personne se trouvant à proximité du lieu où il se trouve est victime d'un arrêt cardiaque. Des études indique que les technologies mobiles émergentes peuvent entrainer un « taux accru de RCP pratiquée par les témoins ».
L'importance cruciale des échanges entre le régulateur médical et le témoin de l'arrêt cardiaque qui réalise la RCP et la mise en œuvre rapide d'un défibrillateur externe : véritable « coaching » des premiers témoins par téléphone pour la recherche d’une respiration agonique et la pratique des compressions thoraciques. Les régulateurs devaient être formés pour apporter une telle assistance.
L’identification d’un arrêt cardiaque devant une victime inconsciente et qui ne respire pas ou qui ne respire pas normalement doit faire immédiatement débuter la RCP. Cette respiration anormale est appelée gasp, c’est un mouvement respiratoire inefficace d'origine réflexe, phénomène terminal de l’agonie. Dans les secondes qui suivent l’arrêt cardiaque, le débit sanguin parvenant au cerveau est pratiquement nul. Cela peut provoquer des épisodes de crise qui peuvent être confondus avec de l'épilepsie. Les témoins, ainsi que les services d'urgence, doivent suspecter un arrêt cardiaque avec les patients présentant ce type de crise, et évaluer soigneusement si la victime respire normalement.
Les compressions thoraciques (MCE) débutée sans délais sont, plus que jamais, importantes et doivent être interrompues le moins souvent possible… La qualité de la RCP repose sur la qualité des compressions thoraciques que tout le monde peut apprendre à réaliser. Chez l’adulte, il est souhaitable que les compressions thoraciques aient une profondeur d’au moins 5 cm sans dépasser 6 cm. Le rythme des compressions doit être d’au moins 100 par minute, avec un maximum de 120. Le talon de la première main doit être positionné au milieu des deux mamellons, l’autre main par-dessus. Après chaque compression, il faut laisser le thorax se relâcher totalement. Les interruptions doivent être minimisées autant que possible. Pour minimiser ces interruptions lors de la RCP, on ne vérifie plus la présence d’un pouls et immédiatement après le choc et on reprend les compressions thoraciques. Les sauveteurs entraînés à réaliser des insufflations doivent ajouter aux compressions thoraciques les insufflations, car cela peut améliorer le pronostic.
La défibrillation… avec un défibrillateur automatique externe (DAE) est toujours plus que jamais indispensable. En raison des preuves indiscutables de l’importance pour la survie, les recommandations insistent sur l’utilisation des DAE dans le traitement de l’arrêt cardiaque. Les recommandations ne préconisent plus de débuter une RCP, pendant un certain temps, avant de délivrer un premier choc par défibrillation. Si un défibrillateur, qu’il soit manuel ou automatique, est disponible, il faudra immédiatement installer le défibrillateur, lui permettre d’analyser le rythme cardiaque et délivrer un choc, et seulement ensuite réaliser la RCP. Toutefois, pendant que le DAE est installé, il faut poursuivre la RCP autant que possible. Pour cela, pendant que les électrodes sont appliquées sur le thorax, si un deuxième sauveteur est disponible, il continue le massage jusqu’au dernier moment, lorsque le défibrillateur ordonne de reculer pour l’analyse. Une défibrillation réalisée rapidement dans les 3 à 5 minutes après l'arrêt cardiaque est susceptible d'améliorer les chances de survie de 50 à 70 %. La défibrillation peut être réalisée par les témoins en utilisant des défibrillateurs se trouvant sur place et en libre accès. La poursuite de l'implantation des DAE dans les lieux publics ayant une forte densité de population, comme les aéroports, les gares ferroviaires et routières, les enceintes sportives, les centres commerciaux, les bureaux et les casinos doit être une priorité mais aussi dans le domaine résidentiel où 60 à 70 % des arrêts cardiaques ont lieu. L'enregistrement des défibrillateurs dans une base de données pourrait permettre au régulateur médical de guide le sauveteur vers le défibrillateur le plus proche.
Les insufflations restent utiles… notamment dans le cas des enfants, des noyés ou d’autres personnes souffrant d’un arrêt cardiaque ayant des causes respiratoires. Même dans le cas d’un arrêt cardiaque primaire s’expliquant par une arythmie, une RCP de qualité devrait comporter des compressions thoraciques et des insufflations. Mais si l'on ne peut pas réaliser les insufflations, réaliser au moins les compressions thoraciques est préférable à ne rien faire. Les insufflations doivent interrompre la RCP le moins possible : les deux insufflations doivent être réalisées en cinq secondes (pour interrompre le massage cardiaque externe le moins longtemps possible), chaque insufflations étant réalisée en environ une seconde. Le volume d'air insufflé doit être suffisant pour seulement permettre au thorax de se soulever visiblement. Le ratio entre les compressions et la ventilation reste de 30 compressions thoraciques pour deux insufflations soit 30/2.
La séquence utilisée pour la RCP adulte peut être utilisée sans danger avec les enfants qui ne répondent pas et ne respirent pas normalement. Les sauveteurs formés à la RCP peuvent utiliser une procédure modifiée pour les enfants et les noyés, comprenant cinq insufflations initiales avant de commencer les compressions du thorax avec une profondeur au moins un tiers du diamètre antéro-postérieur de la poitrine, et une alerte plus tardive dans le cas peu probable où le sauveteur serait seul.
L'intérêt d’une formation courte pour le grand public confirmée par plusieurs retours d’expérience. Idéalement les citoyens devraient être formés à la RCP classique incluant compressions et ventilations. Toutefois, il y a des circonstances où la formation aux compressions seules est appropriée (par exemple formation adaptée sur un temps très limité). Les mannequins dits de haute-fidélité sont à privilégier sans abandonner les mannequins moins sophistiqués. L’utilisation de dispositifs de formation délivrant un feedback améliore significativement la qualité de la RCP pratiquée, tant pour la fréquence, la profondeur, le relâchement et la position des mains. Un recyclage pour maintenir les compétences optimales des personnes formées est nécessaire après moins d’une année ; formations plus courtes mais beaucoup plus fréquentes sont préconisées.
Concernant les soins spécialisés (médicalisés) les électrodes adhésives à usage unique sont à préférer par rapport aux palettes, surtout si elles sont déjà en place avec les secouristes. Le monitorage de la capnographie avec courbe est recommandé pour s’assurer de la bonne position de la sonde d’intubation, pour vérifier la bonne qualité de RCP et identifier rapidement un retour à une activité cardiaque spontanée (RACS). Pas de modification concernant l’utilisation des médicaments. Les dispositifs de compressions mécaniques ne sont recommandés que pour les cas où une RCP de bonne qualité ne peut pas être pratiquée ou si la sécurité du soignant est compromise. L’échographie cardiaque (cf infra) est recommandée, sans différer la RCP ni les traitements, car elle peut permettre d’identifier des causes réversibles d’arrêt cardiaque (embolie pulmonaire, pneumothorax, tamponnade…). Enfin, l’ECMO peut être envisagée dans certains cas lorsque les équipes sont formées.

Algoriytm Advance Life Support

Retrouver en ligne le résumé des principales modifications des directives de réanimation 2015 par rapport aux directives de 2010 sur le site Internet de la « Belgian Resuscitation Council » (décembre 2015)

Retrouvez également les Points saillants de la mise à jour 2015 des lignes directrices en matière de réanimation cardiorespiratoire (RCP) et de soins d'urgence cardiovasculaire (SUC) de l'American Heart Association (AHA), éditées par la Fondation des maladies du coeur et de l'AVC du Canada (novembre 2015)

Ultrasound imaging
In : European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support

Summary of changes since 2010 Guidelines
Peri-arrest ultrasound may have a role in identifying reversible causes of cardiac arrest. (p 101)

The four ‘Ts’ (Coronary Thrombosis, Tension pneumothorax, Cardiac Tamponade, accidental or deliberateingestion of therapeutic or Toxic substances)
A tension pneumothorax may be the primary cause of non-shockable rhythms (rhythms asystole and pulseless electrical activity (PEA)) and may be associated with trauma or follow attempts at central venous catheter insertion. The diagnosis is made clinically or by ultrasound. Decompress rapidly by thoracostomy or needle thoracocentesis, and then insert a chest drain. In the context of cardiac arrest from major trauma, consider bilateral thoracostomies for decompression of a suspected tension pneumothorax (Section 4).²²⁴
Cardiac tamponade is difficult to diagnose because the typical signs of distended neck veins and hypotension are usually obscured by the arrest itself. Cardiac arrest after penetrating chest trauma is highly suggestive of tamponade and is an indication for resuscitative thoracotomy (Section 4). 224 The use of ultrasound will make the diagnosis of cardiac tamponade much more reliable. (p 111)

Use of ultrasound imaging during advanced life support
Several studies have examined the use of ultrasound during cardiac arrest to detect potentially reversible causes.^372-374 Although no studies have shown that use of this imaging modality improves outcome, there is no doubt that echocardiography has the potential to detect reversible causes of cardiac arrest. Specific protocols for ultrasound evaluation during CPR may help to identify potentially reversible causes (e.g. cardiac tamponade, pulmonary embolism, hypovolaemia, pneumothorax) and identify pseudo-PEA.^{373,375–382} When available for use by trained clinicians, ultrasound may be of use in assisting with diagnosis and treatment of potentially reversible causes of cardiac arrest. The integration of ultrasound into advanced life support requires considerable training if interruptions to chest compressions are to be minimised. A sub-xiphoid probe position has been recommended.^375,381,383 Placement of theprobe just before chest compressions are paused for a planned rhythm assessment enables a well-trained operator to obtain views within 10 s. Absence of cardiac motion on sonography during resuscitation of patients in cardiac arrest is highly predictive of death although sensitivity and specificity has not been reported.^384–387 (p 111)

Monitoring during advanced life support
Ultrasound assessment is addressed above to identify and treat reversible causes of cardiac arrest, and identify low cardiac output states (‘pseudo-PEA’). Its use has been discussed above. (p 112)

Tracheal intubation
Ultrasound for tracheal tube detection. Three observational studies including 254 patients in cardiac arrest have documented the use of ultrasound to detect tracheal tube placement^621-623. The pooled specificity was 90% (95% CI 68–98%), the sensitivity was 100% (95% CI 98–100%), and the FPR was 0.8% (95% CI 0.2–2.6%). (p 120)
Carbon dioxide detectors.The ILCOR ALS Task Force recommends using waveform capnography to confirm and continuously monitor the position of a tracheal tube during CPR in addition to clinical assessment (strong recommendation, low quality evidence). Waveform capnography is given a strong recommendation as it may have other potential uses during CPR (e.g. monitoring ventilation rate, assessing quality of CPR). The ILCOR ALS Task Force recommends that if waveform capnography is not available, a non-waveform carbon dioxide detector, oesophageal detector device or ultrasound in addition to clinical assessment is an alternative (strong recommendation, low quality evidence). ( 121)

References
224. Truhlar A, Deakin CD, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4. Cardiac Arrest in Special Circumstances. Resuscitation 2015;95:147–200.
372. Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. Advanced echocardiography for the critical care physician: part 1. Chest 2014;145:129–34.
373. Flato UA, Paiva EF, Carballo MT, Buehler AM, Marco R, Timerman A. Echocardiography for prognostication during the resuscitation of intensive care unit patients with non-shockable rhythm cardiac arrest. Resuscitation 2015;92:1–6.
374. Breitkreutz R, Price S, Steiger HV, et al. Focused echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: a prospective trial. Resuscitation 2010;81:1527–33.
375. Price S, Uddin S, Quinn T. Echocardiography in cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2010;16:211–5.
376. Memtsoudis SG, Rosenberger P, Loffler M, et al. The usefulness of transesophageal echocardiography during intraoperative cardiac arrest in non-cardiac surgery. Anesth Analg 2006;102:1653–7.
378. Niendorff DF, Rassias AJ, Palac R, Beach ML, Costa S, Greenberg M. Rapid cardiac ultrasound of in patients suffering PEA arrest performed by nonexpert sonographers. Resuscitation 2005;67:81–7.
379. Tayal VS, Kline JA. Emergency echocardiography to detect pericardial effusion in patients in PEA and near-PEA states. Resuscitation 2003;59:315–8.
380. Van der Wouw PA, Koster RW, Delemarre BJ, de Vos R, Lampe-Schoenmaeckers AJ, Lie KI. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography during cardiopulmonary resuscitation. J Am Coll Cardiol 1997;30:780–3.
381. Hernandez C, Shuler K, Hannan H, Sonyika C, Likourezos A, Marshall J. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam – a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation 2008;76:198–206.
382. Steiger HV, Rimbach K, Muller E, Breitkreutz R. Focused emergency echocardiography: lifesaving tool for a 14-year-old girl suffering out-of-hospital pulseless electrical activity arrest because of cardiac tamponade. Eur J Emerg Med: Off J Eur Soc Emerg Med 2009;16:103–5.
383. Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management: concept of an advanced life support-conformed algorithm. Crit Care Med 2007;35:S150–61.
384. Blaivas M, Fox JC. Outcome in cardiac arrest patients found to have cardiac standstill on the bedside emergency department echocardiogram. Acad Emerg Med: Off J Soc Acad Emerg Med 2001;8:616–21.
385. Salen P, O’Connor R, Sierzenski P, et al. Can cardiac sonography and capnography be used independently and in combination to predict resuscitation outcomes? Acad Emerg Med: Off J Soc Acad Emerg Med 2001;8:610–5.
386. Salen P, O’Connor R, Sierzenski P, et al. Can cardiac sonography and capnography be used independently and in combination to predict resuscitation outcomes? Acad Emerg Med: Off J Soc Acad Emerg Med 2001;8:610–5.
387. Prosen G, Krizmaric M, Zavrsnik J, Grmec S. Impact of modified treatment in echocardiographically confirmed pseudo-pulseless electrical activity in out-of-hospital cardiac arrest patients with constant end-tidal carbon dioxide pressure during compression pauses. J Int Med Res 2010;38:1458–67.
621. Chou HC, Tseng WP, Wang CH, et al. Tracheal rapid ultrasound exam (T.R.U.E.) for confirming endotracheal tube placement during emergency intubation. Resuscitation 2011;82:1279–84.
622. Zadel S, Strnad M, Prosen G, Mekis D. Point of care ultrasound for orotracheal tube placement assessment in out-of hospital setting. Resuscitation 2015;87:1–6.
623. Chou HC, Chong KM, Sim SS, et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2013;84:1708–12.

xxx. Heradstveit BE, Heltne JK. PQRST - a unique aide-memoire for capnography interpretation during cardiac arrest. Resuscitation. 2014 Nov;85(11):1619-20.

Proposition de traduction…

L’utilisation de l’échographie dans l'arrêt cardiaque
In : European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support

Résumé des points saillants ayant évolués depuis les recommandations de 2010.
L’échographie dans l'arrêt cardiaque peut avoir un rôle en identifiant des causes réversibles d'arrêt cardiaque.

Les quatre « T »
Un pneumothorax sous tension peut être à l’origine d’un arrêt cardio-respiratoire avec rythme non choquable et peut être associé à la complication de la pose d’un cathéter de voie veineuse centrale. Le diagnostic est fait cliniquement ou par l’échographie. Il faut décomprimez rapidement par thoracostomie ou à l’aiguille et poser un drain thoracique. Dans le cadre d’un arrêt cardiaque post-traumatique grave, envisagez l’abord bilatéral pour la décompression d'un pneumothorax suspecté sous tension (section 4).
Il est difficile faire le diagnostic d’une tamponnade cardiaque car les signes cliniques pathognomoniques que sont la turgescence des veines jugulaires et l'hypotension artérielle sont habituellement masqués par l'arrêt cardiaque. Un arrêt cardiaque après traumatisme pénétrant du thorax doit faire évoquer une tamponnade et poser l’indication d’une thoracotomie au cours de la réanimation cardiaque (section 4). L'utilisation de l’échographie rendra le diagnostic de tamponnade cardiaque beaucoup plus fiable.

Utilisation l’échographie pendant la réanimation cardiopulmonaire spécialisée
Plusieurs études ont étudié l'utilisation de l’échographie au cours de l'arrêt cardiaque pour diagnostiquer des causes potentiellement réversibles. Bien qu'aucune étude n'ait pas démontré que l'utilisation de cette technique améliorait la survie, il ne fait aucun doute que l'échocardiographie a le potentiel de diagnostiquer des causes réversibles d'arrêt cardiaque. Les protocoles spécifiques pour l’utilisation de l’échographie pendant le CPR peuvent aider à identifier des causes potentiellement réversibles (par exemple tamponnade cardiaque, embolie pulmonaire, hypovolémie, pneumothorax) et reconnaître des pseudo-rythmes non choquables. Quand elle est disponible pour des praticiens qualifiés, l’échographie peut permettre d’améliorer le diagnostic et le traitement des causes potentiellement réversibles d'arrêt cardiaque. L'intégration de l’usage de l’échographie dans la réanimation cardiopulmonaire spécialisée exige une formation importante pour interrompre le moins possible les compressions thoracique. La position de sonde d’échographie en sous-xiphoïdien est recommandée. Le placement de la sonde, avant que des compressions thoraciques ne débutent, permet à un opérateur bien entraîné d'obtenir des vues en moins de 10 secondes, lors de l’arrêt des compressions pour évaluation du rythme cardiaque prévue. L’absence de mouvement cardiaque en échographie au cours de la réanimation cardiopulmonaire est un élément prédictif élevé de décès bien que la sensibilité et la spécificité n'ait jamais été rapportée.

Surveillance pendant la réanimation cardiopulmonaire spécialisée
L’utilisation de l’échographie traité ci-dessus pour diagnostiquer et traiter des causes réversibles d'arrêt cardiaque, et identifier des états de défaillance cardiaque (« pseudo-rythmes non choquables »). Son utilisation a été discutée ci-dessus.

Intubation trachéale
Utilisation de l’échographie pour confirmer le bon positionnement endotrachéal de la sonde d’intubation. Trois études observationnelles comprenant 254 patients ont étudié l'utilisation de l’échographie pour détecter le placement intra-trachéal de la sonde dans l'arrêt cardiaque. La spécificité était de 90 % (IC à 95% : 68-98 %), la sensibilité était de 100 % (IC 95 % : 98-100 %), et l’OR était à 0,8 % (IC 95 % : 0.2-2.6 %).
Monitorage du CO2 expiré. Le groupe de travail de l’'ILCOR sur la réanimation cardiopulmonaire spécialisée recommande d’utiliser la capnographie avec capnogramme pour confirmer et monitorer la position de la sonde d’intubation pendant la RCP en plus de l'évaluation clinique (recommandation forte, preuves de qualité). La capnographie est une recommandation forte d’autant qu’elle peut avoir d'autres utilisations potentielles pendant la RCP (par exemple, la surveillance de la qualité de la ventilation, l’évaluation de la qualité de la RCP). Le groupe de travail de l’'ILCOR sur la réanimation cardiopulmonaire spécialisée recommande que, si le capnographie avec capnogramme n'est pas disponible, un détecteur de dioxyde de carbone sans capnogramme ou l’utilisation de l’échographie en plus de l'évaluation clinique sont des alternatives pour détecteur le placement de la sonde d’intubation en œsophagien (recommandation forte, preuves de qualité). (p 120)

Synthèses et traductions proposées par le Dr Didier THIERCELIN
Liens d'intérêt : l'auteur n'a pas transmis de liens d'intérêts concernant les données diffusées.